成人癫痫共患躯体疾病患者，该如何选择抗癫痫药物？
网络 时间:2019-04-20
| 导读 《TOP特约评论》栏目立足于癫痫领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在更好的传递癫痫领域最新学术动态、服务国内患者，助力领域发展。 “第三届CAAE癫痫共患病学术大会”即将于4月20-21日在河南郑州拉开帷幕。为了加强对癫痫共患病的认识，提高癫痫共患病的诊疗观念，本期《TOP特约评论》，我们邀请到了本次会议副主席——吉林大学第一医院神经内科 林卫红医生，针对其探讨成人癫痫共患躯体疾病患者该如何选择抗癫痫药物的文章进行解读。 TOP特约评论员
林卫红，吉林大学第一医院神经内科主任医师，担任吉林省抗癫痫协会会长、中国抗癫痫协会常务理事、中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组委员、中国抗癫痫协会癫痫病友工作委员会副主任委员等职务。 癫痫是一种病症，而非单一的疾病。很多躯体性疾病有癫痫发作的症状，甚至是癫痫的病因。癫痫共患躯体疾病在临床上较为常见。 药物治疗是癫痫治疗的主要方法，也是最重要的治疗方法。临床上往往更多地关注如何积极治疗癫痫发作本身，而忽略了抗癫痫药物对躯体疾病的影响以及AED与治疗躯体疾病的药物间的相互作用。 本综述对癫痫共患躯体疾病的抗癫痫药物选择进行了总结，为临床提供了用药参考，实用性较强。 ——林卫红医生
共患不同躯体疾病抗癫痫药物的选择 心血管系统疾病 呼吸系统疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 神经系统疾病 感染性疾病 器官移植 代谢性疾病 心血管系统疾病在癫痫持续状态的抢救中，心脏病患者静脉注射苯妥英（PHT）应进行心电及血压监测，输注速度不得超过10mg/min。 在慢性抗癫痫治疗中，心脏病患者应谨慎使用卡马西平（CBZ）、奥卡西平（OXC）和苯妥英（PHT），尤其是房室传导功能障碍时应避免使用。由左心室收缩功能障碍引起的心力衰竭的患者，使用普瑞巴林（PGB）应谨慎。一般来说，应避免酶诱导型AEDs（表1），推荐使用托吡酯（TPM）、左乙拉西坦（LEV）、拉莫三嗪（LTG）等药物。 表1 抗癫痫药物与常见心脏疾病的药物之间的相互作用
呼吸系统疾病在癫痫持续状态的抢救中，静脉应用苯二氮?类（BZDs）、PHT和巴比妥类药物可引起呼吸抑制，当用于呼吸障碍患者时，应监测心率、呼吸频率和血氧饱和度，并建议备好心肺复苏设备。 在慢性抗癫痫治疗中，呼吸系统疾病患者应避免可能诱发呼吸抑制的AEDs，如巴比妥类药物和BZDs。此外，BZDs会增加支气管分泌物，特别是儿童患者。 肝脏疾病在癫痫持续状态的抢救中，肝病患者应避免使用苯巴比妥（PB），禁用VPA，谨慎使用PHT。因为VPA具有潜在的肝脏毒性。PHT蛋白结合水平高可导致低蛋白血症，并增加中毒风险。 在慢性抗癫痫治疗中，建议肝脏疾病患者选择蛋白质结合水平低和肝脏代谢水平低的的抗癫痫药物（表2），如TPM、加巴喷丁（GBP）、LEV等。LTG在中度至重度肝脏疾病中慎用。VPA在肝功能不全患者中应尽可能避免使用。 肾脏疾病在肾功能不全患者中，由于肾小球滤过率和肾小管分泌减少，主要由肾脏清除的AEDs具有较长的半衰期并积聚在血液中。因此，在癫痫持续状态的抢救中，不建议将LEV用于急性管理。 在慢性抗癫痫治疗中，对于肾病患者，需要对主要经肾脏消除的抗癫痫药物（GBP、LEV、LTG等）进行剂量调整并密切监测肾功能（表2）。 表2 在肝损伤、肾损伤和/血液透析的情况下抗癫痫药物的药代动力学
神经系统疾病1. 脑血管疾病 成人癫痫中约11%是由卒中引起的，老年癫痫中1/3的新诊断癫痫与卒中有关。卒中后出现癫痫发作即应考虑抗癫痫药物治疗。有报道显示，传统AEDs如BZDs、CBZ、PHT、PB和VPA延迟卒中患者功能恢复、与抗血小板药物或抗凝药物有显著的相互作用以及对于动脉粥样硬化的潜在高危风险，不推荐使用。而新型AEDs，如TPM、GBP、LEV、LTG和OXC，似乎与抗血小板药或抗凝药没有相互作用或影响卒中后的功能预后。 2. 认知障碍 约3.5%的成人癫痫由神经退行性疾病引起，1/5的老年新诊断癫痫与阿尔茨海默症或其他神经退行性疾病有关。对于这类患者，低剂量的AEDs单药治疗通常足以控制癫痫发作。脑功能储备减退或退行性疾病导致认知障碍可能因AEDs而加重，而癫痫发作的后果也可能使语言和/或其他认知功能的变化。因此，在开始AEDs治疗之前，特别是老年人，应评估患者的认知状况，以避免使用可加重初期精神障碍的AEDs，如BZDs、PB和扑米酮（PRM）。PHT和TPM的影响程度较轻。GBP、LEV、LTG 和 PGB影响最小。 3. 脑肿瘤 癫痫患者脑肿瘤的发病率约为4%，脑肿瘤患者发生癫痫发作的风险是30%。不推荐常规预防性使用AEDs。一般来说，首次癫痫发作后开始AEDs治疗是合理的。 在脑肿瘤患者中，使用AEDs需要考虑其与抗肿瘤药物之间的相互作用（表3）：首先，酶诱导型AEDs会增加新陈代谢并降低某些化疗药物的有效性，VPA可能会减少一些化疗药物的代谢，导致药物聚集出现毒性作用；其次，化疗药物反过来干扰AEDs的代谢，导致酶诱导型AED代谢降低或毒性增加。 表3 化疗药物与抗癫痫药物的药物相互作用
感染性疾病接受抗菌药物治疗的患者应避免使用酶诱导型AEDs：治疗神经型囊尾蚴病时，酶诱导型AEDs将吡喹酮和阿苯达唑的血药浓度降低50%以上。结核治疗时，异烟肼可抑制CBZ、PHT和VPA的代谢，并可导致药物毒性作用，且异烟肼过量可引起癫痫发作；相反，利福平降低CBZ、LTG、PB、PHT和VPA的血浆浓度。 另外，以下五类抗生素药物与引起癫痫发作相关，癫痫患者应尽量避免使用：抗疟药、碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类和喹诺酮类。 器官移植对于器官移植受者的AEDs治疗，必须考虑3个因素：（1）肝脏或肾脏受体患者肝脏或肾脏功能障碍的可能存在和程度；（2）AEDs和免疫抑制药之间的药物间相互作用；（3）AEDs副作用可能会对移植组织产生负面影响。综合考虑上述所有因素，TPM、GBP、LEV和PGB是肝移植患者癫痫治疗最合适的AEDs；BZD、LTG和VPA是肾移植患者最合适的AEDs；TPM、GBP、LEV和LTG在骨髓移植患者中最为适宜。 代谢性疾病1. 卟啉病 在癫痫持续状态的抢救中，静脉注射硫酸镁和BZDs在个别病例中治疗效果佳，但理论上BZDs可能会加重卟啉症状。在慢性抗癫痫治疗中，部分酶诱导型AEDs可加重卟啉病的症状。 2. 线粒体疾病 线粒体疾病是线粒体功能障碍引起的一组疾病，癫痫发作是其常见症状。目前尚无关于线粒体脑肌病中癫痫治疗的用药指南，但专家意见和一般建议指出：可选择的AEDs有TPM、LEV、ZNS和BZDs；应该避免使用线粒体毒性药物（包括线粒体毒性AEDs，如VPA、CBZ、PHT、PB）以及可能增加肌阵挛发作频率的AEDs（如PHT、CBZ、LTG、TGB、GVG、GBP、PGB和OXC）。 3. 甲状腺疾病 酶诱导型AEDs（CBZ、PB、PHT、PRM）影响甲状腺激素代谢，导致总甲状腺素和游离甲状腺素水平降低。对于接受替代治疗的甲状腺功能减退症患者来说，这种改变可能具有临床意义。 4. 抗癫痫药物和肥胖 一些AEDs与体重增加（CBZ、CLB、GBP、PGB和VPA）以及体重减轻（TPM和ZNS）相关。小样本研究发现VPA治疗的体重增加的患者表现出胰岛素抵抗，但停药后是可逆的。 小结 癫痫共患躯体疾病，选择抗癫痫药物要注意以下四点： ? 抗癫痫药物治疗可能对躯体疾病有正面或负面影响 ? 用于治疗躯体疾病的药物可能影响癫痫发作阈值 ? 抗癫痫药物毒性可能受躯体疾病的影响 ? 抗癫痫药物与治疗躯体疾病的药物共用可能存在药物间相互作用 近年来，癫痫共患慢性躯体疾病患病率高，形势严峻。对于癫痫患者，除了控制发作，同时还应加强共患病的识别和管理。伴有合并症的患者在选择抗癫痫药物时应考虑到潜在的不良反应及药物相互作用，以提高患者整体健康和生活质量。 医脉通整理自：陈艳艳，林卫红. 成人癫痫患者共患躯体疾病的抗癫痫药物选择. 癫痫杂志. 2018. 4(4):344-350. |
